إيصال أمانة
استلمت أنا / …………………. بطاقة شخصية رقم ……………………. ( ) سجل مدني ………
المقيم/ …………………………………. قسم / ………………………..
من السيد / ………………………………….. مبلغ وقدره ……………. فقط
وذلك بصفة أمانة لتوصيله للسيد /……………………. وفي حالة عدم تسليمه المبلغ أكون مبددا وخائنا للأمانة
وهذا إقرار مني بالاستلام ،
الاســــــــــــــــــــــــــــــــــــم : ……………………………………..
التوقيــــــــــــــــــــــــــــــــــع :………………………………….
تحـــــــــــــــــــريرا فـــــــــــي : / /